L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è la più comune malattia del ginocchio in età senile. E’ una malattia cronico-degenerativa che porta ad un danno articolare crescente fino a comportare un grado significativo di disabilità. Può essere grossolanamente definita una sorta di “usura” dei capi articolari, nella quale lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali e i piatti tibiali si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante. Questo reagisce addensandosi e producendo escrescenze periferiche appuntite, gli osteofiti. Anche la rotula può essere coinvolta insieme con la sua superficie di scorrimento sul femore distale (la troclea). Nelle fasi più avanzate della malattia la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare un ginocchio rigido, in genere semiflesso e varo.
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Chi ne è colpito?
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La gonartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni), soprattutto nelle sue forme primarie (ovvero a causa ignota), che, contrariamente all’artrosi dell’anca, prediligono il sesso femminile. Quando l’artrosi consegue ad una condizione morbosa pre-esistente, ovvero è secondaria,l’età media di insorgenza può abbassarsi notevolmente (40-50 anni).
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Quali sono le cause?
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La gonartrosi primitiva è una condizione di cui non è nota la causa determinante. L’ambito delle forme primitive è destinato inevitabilmente a restringersi con il progredire della conoscenza della malattia. Pare che l’obesità (e quindi il maggior carico) insieme a fattori predisponenti costituzionali giochi un ruolo importante nella progressione della malattia. Le cause più comuni di gonartrosi secondaria sono i postumi di fratture articolari del ginocchio, i malallineamenti (ginocchio varo e valgo), il disallineamento dell’apparato estensore, le instabilità (rottura inveterata dei legamenti crociati), i postumi di interventi oggi non più praticati di meniscectomia totale e quelli di osteocondrite dissecante e di osteonecrosi condilica. Raramente si riconoscono anche cause sistemiche,quali alcune malattie dismetaboliche.
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Come si manifesta?
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Il ginocchio artrosico è innanzitutto dolente (gonalgia). Il dolore, che è esacerbato dalla flessione massima, è in genere ben localizzato. Non di rado una coesistente cisti di Baker, raccolta fluida palpabile nell’incavo del ginocchio (poplite), provoca una fastidiosa sensazione di tensione o pressione nell’incavo del ginocchio. Il dolore in principio è occasionale, conseguente in genere a sforzo (es. una lunga camminata, alcune rampe di scale…), e viene prontamente alleviato dal riposo. Con il tempo, esso può divenire permanente, fino a disturbare il sonno. Il dolore indotto dal carico determina una claudicazione di fuga: in altre parole, il paziente tende a caricare poco sull’arto dolente, accorciando la fase di appoggio sul piede corrispondente. La zoppia, oltre che da questo meccanismo protettivo, deriva anche dalla progressiva flessione del ginocchio, che, non potendosi più estendere completamente, rende difficoltosa la deambulazione. Nelle fasi avanzate, l’usura spesso asimmetrica dell’articolazione tende a determinare un malallineamento in varo o valgo o ad aggravarne uno pre-esistente.
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Quali esami sono utili?
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La diagnosi di gonartrosi è squisitamente radiologica. E’ sufficiente una radiografia in carico nelle due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi: riduzione della rima articolare, addensamento dell’osso sotto la cartilagina, geodi (ovvero cavitazioni dell’osso, più rare nel ginocchio di quanto non si osservi nell’anca) e osteofiti. Non si sottolinea mai abbastanza la necessità che questa radiografia venga eseguita in carico, cioè con il paziente in piedi, così da dimostrare con certezza la riduzione della rima articolare. In preparazione ad un intervento chirurgico è bene eseguire ulteriori indagini, che permettano di pianificare al meglio la procedura: in genere una teleradiografia sotto carico (ovvero una lastra lunga che comprende la totalità degli arti inferiori per valutare eventuali correzioni assiali necessarie durante l’intervento) e le proiezioni assiali della rotula (con ginocchio flesso a 30° e 60° per valutare la necessità di protesizzare anche la rotula) completano così il quadro. Nella valutazione di un ginocchio artrosico TAC e RMN sono esami perlopiù inutili.
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Come si cura?
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La soluzione più efficace della gonartrosi è chirurgica ed è rappresentata dalla protesi di Ginocchio (totale o monocompartimentale a seconda del quadro clinico). Tuttavia l’usura degli impianti (che costituisce un problema reale nei pazienti giovani) e la non trascurabile invasività dell’intervento ne consigliano l’impiego nelle forme avanzate, caratterizzate da una riduzione della qualità della vita e dall’uso frequente di analgesici. Nelle forme iniziali e caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo), è possibile eseguire interventi correttivi (le cosiddette osteotomie) che, riallineando l’arto, arrestano o rallentano la degenerazione articolare. In questo modo è possibile, su pazienti relativamente giovani, posticipare di molti anni o persino evitare la sostituzione protesica del ginocchio.
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A volte l’artroscopia con “lavaggio” dell’articolazione può migliorare temporaneamente la situazione nei casi di artrosi iniziale. I trapianti di cartilagine sono riservati ai danni localizzati della superficie articolare (infortuni, osteocondrite,…).
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Le forme iniziali possono trovare un temporaneo (ma a volte abbastanza duraturo) giovamento nella viscosupplementazione locale. Questa terapia, di competenza prettamente specialistica, viene eseguita mediante una serie di 5-6 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico di diverso peso molecolare, ripetuti a cicli di 8-10 mesi. La finalità della viscosupplementazione è il miglioramento della lubrificazione del ginocchio e del trofismo delle cartilagini.
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L’ infiltrazione cortisonica, da non confondere con la viscosupplementazione (solo la via di somministrazione accomuna questi due presidi), è uno strumento potente, capace di risolvere rapidamente un quadro infiammatorio locale che a volte si sovrappone alla gonartrosi. Poichè i cortisonici possono deteriorare le strutture nobili intra-articolari (cartilagini, menischi e legamenti), andrebbero riservati solo a pazienti che non siano candidati a procedure conservative (come le osteotomie o le protesi monocompartimentali).
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La terapia farmacologica è essenzialmente palliativa e dovrebbe essere impiegata, in modo possibilmente ciclico e non continuativo, per alleviare i disturbi nel paziente non candidato alla protesizzazione (perché ancora poco sintomatico o inoperabile). La categoria farmacologia fondamentale è rappresentata dagli antiinfiammatori/antidolorifici, mentre alcuni integratori dedicati (preparati a base di glucosamine e composti analoghi) potrebbero avere un effetto benefico nel rallentare la degenerazione del tessuto cartilagineo, ma non vi sono ancora di studi adeguati che confermino questa ipotesi.
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Poichè il ginocchio è circondato da un “astuccio” osseo solido e spesso, le comuni Terapie fisiche (laser, ultrasuoni, elettroforesi…) risultano in genere poco efficaci. Maggiori possibilità di successo (sia pure temporaneo) sono date dalla radarterapia e dall’elettroterapia, soprattutto nei pazienti magri. Nei soggetti obesi il calo ponderale ottiene grandi benefici e può prevedibilmente rallentare l’evoluzione del danno articolare, mentre un moderato esercizio fisico in assenza di carico (nuoto, bicicletta) permette di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità. Ovviamente le attività fisiche in carico, come il jogging, e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.
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Protesi di ginocchio
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La chirurgia è indicata quando i vari trattamenti conservativi (medicamenti, fisioterapia, infiltrazioni,…) non permettono più di ridurre la sintomatologia dolorosa. L’intervento consiste nel sostituire la parte danneggiata del ginocchio con una protesi composta da una parte metallica e una parte di plastica. A secondo dello stato del ginocchio il medico effettuerà una protesi totale o parziale (sostituzione totale o parziale) del ginocchio.
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Tipi di protesi
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Ci sono diversi tipi di protesi del ginocchio, ma tutte sono composte da 3 partI: la componente femorale metallica, la componente tibiale metallica e la componente intermedia di plastica fissa o mobile. A volte la parte articolare della rotula o patella viene pure sostituita. A secondo dei casi la protesi viene fissata con o senza l’ausilio di una speciale colla (cemento). Le protesi senza cemento sono rivestite da una superficie rugosa nella quale l’osso crescerà. Il chirurgo sceglierà il tipo di protesi più adatto al paziente.
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Preparazione
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Il paziente viene ricoverato solitamente alcuni giorni prima dell’intervento. In ospedale verranno effettuati gli esami preoperatori non ancora effettuati in precedenza (per es. radiografia torace, prelievo sangue, elettrocardiogramma,… a dipendenza del paziente), la visita del medico del reparto e/o del chirurgo e del medico del team responsabile dell’anestesia. In questa occasione c’è ancora tempo di fare domande ai medici su aspetti ancora poco chiari perché il paziente deve dare il suo consenso all’intervento confermando che è al corrente dei benefici e rischi della procedura proposta. Questo foglio informativo vi aiuta a ricevere le dovute informazioni.
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L’intervento
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Il giorno dell’operazione il paziente si prepara all’intervento assistito dall’infermiere. Il paziente indossa un camice e cuffia. I gioielli, occhiali, lenti a contatto, protesi dentarie saranno tolti. Il paziente viene portato in sala operatoria circa una mezz’ora prima dell’intervento. Il paziente non deve assolutamente ne mangiare ne bere 6 ore prima dell’intervento.
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L’operazione è eseguita nella maggioranza dei casi in anestesia perdurale o spinale (iniezione dell’anestetico a livello della schiena ciò che addormenta gli arti inferiori) e a volte in anestesia generale. L’anestesista illustrerà e motiverà il metodo di anestesia prescelto durante il colloquio preoperatorio. Sempre più spesso vengono associati diversi tipi di anestesia in modo da assicurare una analgesia post-operatoria continua (anestesia locoregionale lasciata in sede dopo l’intervento in modo da lasciare parzialmente addormentata la gamba operata grazie ad un catetere inserito a livello della coscia). Una buona analgesia post-operatoria permette una rieducazione precoce e indolente. Spetta comunque all’anestesista di decidere e scegliere il metodo più idoneo a seconda del paziente.
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L’intervento di protesi totale del ginocchio dura da 1 a 2 ore. L’incisione cutanea è lunga circa 20 cm longitudinale sulla parte anteriore del ginocchio. L’articolazione viene aperta ribaltando la rotula. L’estremità del femore e della tibia sono preparati in modo minuzioso per ricevere l’impianto protetico scelto. I menischi e il legamento crociato anteriore vengono tolti. Tutti gli altri legamenti sono lasciati in sede. A volte la parte articolare della rotula è anche sostituita. Per posizionare esattamente la protesi il chirurgo utilizza degli strumenti di taglio con guida meccanica. La ferita è chiusa con dei clip. Nel ginocchio sono inseriti dei tubicini per il drenaggio del sanguinamento e per il recupero del sangue (autotrasfusione). Il sanguinamento durante l’intervento è minore perché la circolazione nella gamba operata viene interrotta durante l’intervento. Solitamente non è necessario trasfondere il paziente.
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Dopo l’intervento
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L’analgesia ossia il controllo dei dolori in fase post-operatoria è importante per il benessere del paziente. Perciò vengono somministrati farmaci per via endovenosa (flebo) o tramite un catetere inserito nella coscia oppure in sede peridurale che inietta regolarmente per il tramite di una pompa un anestetico che “paralizza” parzialmente la zona operata.
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Il giorno dopo l’intervento inizia la fisioterapia. Il paziente viene alzato autorizzando il carico totale e il ginocchio viene mobilizzato mediante una stecca elettrica (Kinetec). Il fisioterapista comincerà quindi il programma di riabilitazione stimolando il paziente a camminare anche a volte senza stampelle.
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La durata della degenza dipende innanzitutto delle condizioni di aiuto che il paziente trova al proprio domicilio. Il ricovero dura da 5 a 10 giorni. Dopo il ricovero il paziente dovrà continuare la fisioterapia ambulatoriamente o presso una clinica di riabilitazione.
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Dopo il ricovero
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Una volta ritornato a casa è raccomandato che il paziente continui ad eseguire gli esercizi insegnati dal fisioterapista. Il paziente non deve tentare a guidare la macchina fin quando non è in grado di eseguire una frenata d’emergenza.
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La ripresa dell’attività lavorativa è possibile dopo circa 6 settimane (lavori d’ufficio) fino 3 mesi (lavori pesanti). Il rendimento completo del ginocchio è ottenuto non prima di 6 mesi dopo l’intervento.
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Quali sono I rischi potenziali dell’operazione ?
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L’intervento di protesi del ginocchio porta nella maggior parte dei casi grandi benefici al paziente. Però come qualsiasi atto chirurgico possono insorgere delle complicazioni. Il paziente deve essere informato sulle possibili complicazioni prima di dare il suo consenso. Raramente dopo un’ intervento di protesi del ginocchio si possono osservare le seguenti complicazioni o problemi non desiderati:
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- Ematoma post-operatorio dovuto ad un sanguinamento più importante del solito. Per evitare che un ematoma rimanga nell’articolazione vengono inseriti dei drenaggi aspirativi sotto la ferita e all’interno del ginocchio. Questi drenaggi sono lasciati 24-48 ore.
- Infezione: La ferita o l’articolazione possono infettarsi e necessitare un nuovo intervento di pulizia. Antibiotici vengono amministrati durante l’intervento per prevenzione.
- La gamba operata può aver una lieve differenza di lunghezza .
- Una lesione di nervi o vasi durante l’intervento è un evento molto rare ma sempre possible.
- Un eccesso di produzione di tessuto cicatriziale può causare una limitazione della mobilità del ginocchio (anchilosi, artrofibrosi). Ogni tanto e reso necessario un ulteriore intervento di scioglimento delle aderenze cicatriziali. Solitamente il ginocchio operato raggiunge una flessione di 90° in 1 a 2 settimane. Raramente il raggiungimento di tale mobilità richiede più tempo. Per recuperare rapidamente la mobilità del suo ginocchio il paziente riceve un adeguata analgesia ed è sottoposto a fisioterapia di mobilizzazione
- A volte si può osservare delle lussazioni della rotula .
- Durante le prime settimane dopo l’intervento è possibile sviluppare un coagulo in una vena della gamba (trombosi venosa profonda) che può anche portare ad un embolia polmonare. Per diminuire il rischio di trombosi venosa si esegue una iniezione quotidiana di un farmaco per liquidificare il sangue e vendono messe delle calze compressive.
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Prima dell’operazione, l’operabilità del paziente viene valutata tramite l’esame clinico, esame di laboratorio e eventualmente valutazione dell’anestesista o di altri specialisti secondo il caso ( per es. cardiologo, internistico,…). A volte si può rinunciare di eseguire l’intervento se i medici considerano che un paziente in cattive condizione di salute abbia troppe possibilità di sviluppare una complicazione grave.
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Statisticamente dopo 15 anni più del 95 % delle protesi sono ancora in grado di funzionare bene. Raramente può essere necessario eseguire un intervento di revisione o sostituzione della protesi in caso di usura precoce o scollamento . Approfittate della proposta del vostro chirurgo di eseguire regolarmente dei controlli clinici e radiologici anche dopo alcuni anni. Grazie alla sua esperienza il medico che l’ha operato è in grado di riconoscere precocemente eventuali complicazioni. I vari controlli post-operatori con radiografie sono eseguiti dopo 1, 3, 6 mesi 1, 2, 5, 10 anni.
