Lesioni dei menischi. Sintomi, diagnosi e trattamenti

PATOLOGIA rnrnLe lesioni dei menischi sono patologie di frequente osservazione, rappresentando infatti i 2/3 di tutte le lesioni interne del ginocchio. Si possono verificare sia isolatamente che in associazione a lesioni capsulo-legamentose a seconda delle diverse modalità ed intensità del trauma.rnrnI menischi, due per ogni ginocchio, sono strutture fibrocartilaginee disposte all’interno del ginocchio tra il femore (condili femorali) e la tibia (piatti tibiali). Nel piano orizzontale, visiti dall’alto, si presentano come due mezzi anelli: uno più chiuso conformato come una “O”, è il menisco Esterno; l’altro più aperto, conformato come una “C” è il menisco Interno. E’ importante ricordare che i menischi sono in buona parte privi di capillari sanguigni. Ne consegue che, fatta eccezione per piccole lesioni periferiche (aree vascolarizzate), in caso di un forte trauma le capacità riparative se esistono sono estremamente basse.rnrnLe funzioni dei menischi sono:rn

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1. Aumentare la congruenza tra i condili femorali  (convessi) e i piatti tibiali (piani), distribuendo così il carico in modo uniforme su tutta la superficie articolarern2. Partecipare alla stabilità del ginocchio in modo sinergico con il legamentirn3. Migliorare la distribuzione del liquido sinoviale sulla cartilagine articolare, facilitandone così la nutrizione.

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rnLe lesioni dei menischi di dividono in due grandi categorie: le lesioni traumatiche e  quelle degenerative.rnrnLe lesioni traumatiche sono generalmente causate da traumi distorsivi articolari, sportivi e non, che sottopongono i menischi a sollecitazioni compressive (o distruttive) che ne determinano la lacerazione o il distacco dalla capsula articolare.rnrnL’incidente che più frequentemente causa lesione acuta è la flessione con intrarotazione (cioè una rotazione verso l’interno) a gamba fissa, tipica dei calciatori. In pratica il femore ruota violentemente sulla tibia che è fissa a terra col ginocchio piegato. Inoltre, a causa del collegamento anatomico, anche una lesione completa di un legamento collaterale può scollare un menisco e quindi lesionarlo. Solitamente le lesioni traumatiche dei menischi coinvolgono i giovani e gli adulti attivi, sportivi soprattutto se praticanti sport di contatto fisico (ma non solo).rnrnLe lesioni degenerative, molto frequenti in età medio-avanzata, sono solitamente causate da sollecitazioni funzionali che non avrebbero conseguenze su di un menisco ”normale” ma che causano la lesione più o meno estesa del menisco perché indebolito dall’invecchiamento del tessuto. La lesione cronica è tipica dei soggetti che devono restare in ginocchio a lungo (per esempio i piastrellisti); questa posizione comprime il menisco che, non essendo per lunghi periodi esposto al liquido sinoviale che dovrebbe fornirgli nutrimento, si “sfrangia” e poi fessura. Questa lesione è quindi dovuta all’usura, alla degenerazione del menisco dovuta sia all’uso del ginocchio che all’età, infatti sono lesioni tipiche degli anziani (a volte anche in associazione a un’artrosi preesistente).rnE’ importante ricordare che la lesione, sia traumatica che degenerativa,  può praticamente interessare qualsiasi punto del menisco. Le rotture limitate alla porzione anteriore, definita corno anteriore, sono tuttavia piuttosto rare. Solitamente le lesioni colpiscono inizialmente la porzione posteriore (corno posteriore) per poi estendersi eventualmente al corpo centrale e al corno anteriore. Spesso a tali lesioni si associano le rotture dei legamenti, in particolar modo quando viene coinvolto il menisco mediale o interno. La lesione di questo menisco è circa cinque volte più frequente di quella del menisco laterale a causa del suo maggiore grado di mobilità.rnrnSINTOMI E SEGNI rnrnNelle lesioni meniscali di tipo traumatico, i sintomi principali sono costituiti da dolore acuto e rigonfiamento locale; questi due sintomi sono spesso associati a impotenza funzionale e termotatto positivo. Il dolore tende ad aumentare se si fa assumere all’arto la posizione che ha provocato la lesione. Se la lesione interessa il menisco mediale, il dolore è localizzato soprattutto nella parte interna del ginocchio, se invece il problema è relativo al menisco laterale la dolenzia è soprattutto localizzata esternamente. Nel caso di lesioni estese, definite per la loro conformazione “a manico di secchio” il ginocchio può sviluppare un blocco un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensionernrnNelle lesioni meniscali di tipo degenerativo la sintomatologia è più subdola, il dolore compare quando la parte è affaticata e l’articolazione è in massima flessione. Può esservi limitazione dei movimenti e in alcune circostanze si osservano episodi di blocco articolare. Soltanto raramente si osserva un versamento significativo a livello articolare.rnrn rnrnOltre a quanto detto esistono ulteriori sintomi che aiutano l’ortopedico ad effettuare una corretta diagnosi: indipendentemente dalla natura della lesione:rn

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• Ipotrofia e perdita di forza del muscolo quadricipite femorale

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• Dolore evocato durante opportune manovre semiologiche:rn
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  • Test di Mc Murray: Con il paziente supino , il medico ferma con una mano il tallone e con l’altra sostiene la parte inferiore del ginocchio, cercando di far estendere completamente il ginocchio mentre ruota la tibia prima verso l’interno poi verso l’esterno. Il menisco è leso se si avverte dolore alla completa estensione del ginocchio.

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  • Grinding Test: Il paziente è prono e tiene il ginocchio flesso; il medico  ferma col ginocchio la parte posteriore della coscia e comprime l’articolazione premendo la pianta del piede. Poi ruota la tibia all’interno (menisco mediale) o all’esterno (menisco laterale). La lesione al menisco è rilevata dal dolore al movimento.

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rn rnrnINDAGINI STRUMENTALIrnrn rn

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• RADIOGRAFIA: Le radiografie tradizionali non confermano la diagnosi di rottura meniscale, ma sono essenziali per escludere la diagnosi di corpi liberi osteocartilaginei, osteocondrite dissecante e altri danni interni che possono simulare una rottura meniscale.

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• RISONANAZA MAGNETICA: E’ l’esame più preciso in questi casi, permettendo molto spesso di evidenziare la lesione del menisco e di fornire importanti informazioni per il trattamento della stessa. Tuttavia, in una piccolissima percentuale di casi, la Risonanza Magnetica può non diagnosticare la lesione meniscale o, al contrario, evidenziare lesioni che non trovano riscontro al momento dell’intervento chirurgico. In rarissimi casi, può pertanto essere necessario ripetere la Risonanza Magnetica a distanza di qualche settimana.

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• TAC: Anche la TAC fornisce informazioni utili ma meno precise e dettagliate rispetto alla risonanza. Questa tecnica è meno costosa, ha liste di attesa più brevi, mostra molto bene lo stato di salute delle ossa ma fornisce poche informazioni sui menischi.

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rnCOMPLICANZErnrnLasciato in sede un menisco, anche parzialmente rotto o distaccato, provoca fenomeni reattivi della sinoviale ( idrartri recidivanti) , espone a blocchi articolari, accentua l’ipotrofia del quadricipite femorale, favorisce l’instaurarsi di fenomeni artrosici.rnrnTuttavia si deve ricordare che è statisticamente dimostrato che un trattamento chirurgico troppo demolitivo ( meniscectomia totale) è responsabile, soprattutto negli sportivi e nei soggetti che svolgono un’attività lavorativa pesante, di una frequente e precoce artrosi del ginocchio.rnrn rnrnDIAGNOSI DIFFERENZIALErnrnLa DD va fatta con alcune affezioni, per lo più di origine intraarticolare, che a volte si manifestano con una sintomatologia pseudo meniscale.rnrnLe più frequenti sono:rn

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• La presenza di un corpo mobile articolare (topo articolare) da ostecondrosi dissecante del ginocchio o da frattura osteocondrale; questa evenienza può essere causa di blocchi articolari recidivanti;

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• Gli squilibri dell’apparato estensore del ginocchio ( sublussazione o lussazione della rotula) con conseguente condromalacia rotuela

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• Il residuo sclerotico di una pregressa rottura del legamento crociato anteriore che può interporsi in articolazione .

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• I prodromi di un’artrosi primitiva o secondaria (post-traumatica) del ginocchio

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• La presenza di una condropatia delle superfici articolari del femore o della tibia con un frammento distaccato solo parzialmente.

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rnTRATTAMENTO CONSERVATIVO rnrnUna rottura meniscale incompleta o una rottura periferica stabile di piccole dimensioni ( 5 mm) senza altre condizioni patologiche aggiunte, come la rottura del legamento crociato anteriore, possono essere trattate in maniera conservativa con risultati prevedibilmente buoni .rnrnIl trattamento conservativo consiste nell’applicazione di un tutore per ginocchio, bloccato in estensione, dalle 4 alle 6 settimane. E’ permessa la deambulazione purché con l’ausilio di stampelle e con carico sfiorante. Il paziente va istruito ad eseguire un programma di mobilizzazione isometrica progressiva per rinforzare la muscolatura del ginocchio e dell’anca.  Dopo le 4-6 settimane si rimuove l’immobilizzazione  e si intensifica il programma riabilitativo.rnrnSe i sintomi si ripresentano dopo un periodo di trattamento incruento, può essere necessario procedere alla riparazione chirurgica o alla rimozione del menisco danneggiato.rnrn rnrnTRATTAMENTO CHIRUGICO rnrnOggi le vecchie tecniche chirurgiche a cielo aperto sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica. Con questa tecnica mini-invasiva, attraverso due piccole incisioni di meno di 1 cm (portali), si inseriscono nel ginocchio una telecamera e degli strumenti appositi. La porzione lesionata del menisco viene individuata e rimossa, in modo da eliminare il dolore del paziente. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, mediante iniezione di anestetico locale a livello dei portali e all’interno del ginocchio con un minimo fastidio per il paziente.rnrnGrazie alla procedura artroscopica è possibile eseguire:rn

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• MENISCECTOMIA SELETTIVA: ovvero la rimozione della solo porzione lesionata del menisco

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• MENISCECTOMIA TOTALE: in cui viene rimosso l’intero menisco. La rimozione completa del menisco è giustificata solo quando la lesione è irreparabile. Infatti sebbene nel breve periodo questo intervento restituisce rapidamente la funzionalità articolare perduta, diversi studi dimostrano una profonda incidenza di artrosi e patologie degenerative nei pazienti sottoposti a questo intervento. Pertanto la meniscectomia totale non è più considerata il trattamento di scelta in giovani atleti o in altre persone la cui attività quotidiana richiede un uso intenso del ginocchio.

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• MENISCOPESSI: consiste nella sutura del menisco alle strutture capsulari; è indicata quando non si è verificata la rottura del menisco bensì la disinserzione dalla capsula della porzione periferica, abbondantemente vascolarizzata e quindi in grado di cicatrizzare.

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rnTRATTAMENTO POST-OPERATORIOrnrnIl trattamento postoperatorio dipende dalle dimensioni o dall’estensione della rottura e dall’eventualità che sia stabile o instabile.rn

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• ROTTURA PICCOLA e STABILE: si applica al ginocchio un tutore con cerniera concedendo da subito un’ampiezza di movimento da 0 a 90 gradi. Il carico sfiorante è concesso immediatamente, sostituito poi dal carico completo a 6 settimane, quando vanno abbandonati il tutore e le stampelle. L’astensione dall’attività sportiva deve essere protratta per 3 mesi.

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• ROTTURA GRANDE e INSTABILE: si applica al ginocchio un tutore con cerniera bloccata in estensione per 3-4 settimane. SI concede solo il carico sfiorante con stampelle. A 4 settimane si regola la cerniera per permettere un estensione di movimento tra 0 e 90 gradi. Il tutore va portato per 6 settimane e poi rimosso. A questo punto si concede il 50% del carico. Le stampelle vanno abbandonate a 8 settimane. L’astensione dall’attività sportiva va protratta per 6 mesi, in base all’efficacia della riabilitazione.

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