Infiltrazione con fattori di crescita (PRP)

CENNI STORICIrnrnNegli ultimi anni in ortopedia e traumatologia si è sempre più approfondita e sviluppata l’applicazione dei fattori di crescita in quanto le nuove scoperte e la conoscenza dell’importanza e del loro ruolo ha creato un crescente interesse per il loro possibile utilizzo terapeutico. Il termine “fattore di crescita” (spesso usato nella forma inglese “growth factor” – GFs)  si riferisce a polipeptidi che agiscono legandosi generalmente a recettori ad attività tirosino-chinasica, inducendo una gamma complessa di risposte che influenzano il destino della cellula bersaglio.                                                                          rnrnQuesti fattori possono avere un RUOLO MITOGENICO (ad es. bFGF sui condrociti) oppure un ruolo TROFICO DIFFERENZIATIVO (ad es. BMP-1 sulle cellule mesenchimali e pre-osteoclastiche).                                  rnrnI fattori di crescita ossei in particolare sono polipeptidi incapaci di attraversare la barriera cellulare per cui si legano ad un recettore sulla superficie esterna della cellula bersaglio, il quale è una proteina che ha un sito extracellulare per il legame, il segnale è poi trasmesso sul versante intracellulare, arriva al nucleo ed attiva così la trascrizione del DNA.                                                                                                                       rnrnL’acronimo PRP (“Platelet Rich Plasma” – “Plasma Ricco di Piastrine”) 8-12 indica una frazione plasmatica ottenuta tramite centrifugazione da sangue autologo con concentrazione piastrinica superiore ai valori di base, ricca di fattori di crescita.rnrnEsso rappresenta una delle più interessanti possibilità terapeutiche nell’ambito della medicina rigenerativa.rnrn rnrnINDICAZIONIrnrnCARTILAGINE                                                                                                                                                           artrosi e degenerazione cartilaginea;rnrnlesioni condralirnrnlesioni meniscalirnrnMUSCOLOrnrnLesioni muscolari,strappi e stiramentirnrnTENDINIrnrnTendinopatia rotulearnrnEpicondiliternrnTendinopatia achillea rnrnFascite plantarernrnTendinitirnrnLesioni della cuffia dei rotatorirnrnA seconda del metodo produttivo usato, il PRP può variare sia nella concentrazione piastrinica che nella contaminazione eritrocitaria ma, in particolar modo, nel contenuto di leucociti ed è importante selezionare il PRP più appropiato a seconda dell’applicazione e dell’end point clinico. La contaminazione da leucociti può diminuire l’efficacia del trattamento in quanto essa è correlata ad un incremento significativo di interleuchina 1 la quale a sua volta induce l’espressione di altre citochine infiammatorie quali il tumor necrosis factor alfa ed aumenta la produzione di metalloproteasi in grado di degradare il collagene.rnrnMODALITA’ D’AZIONErnrnIl razionale di impiego di tale tecnica si basa sull’ottenimento di un’alta concentrazione locale di piastrine, che, rilasciando i fattori di crescita, innescano, amplificano e ottimizzano il processo di guarigione tissutale, stimolando la migrazione e la crescita cellulare, la formazione di vasi sanguigni, la sintesi di collagene e la differenziazione cellulare. Le piastrine raccolte nel PRP sono attivate con l’aggiunta di trombina e cloruro di calcio, o semplicemente dal collagene presente nella sede di lesione, che induce il rilascio di questi fattori dai granuli alfa.rnrn A seguito di un trauma di qualsivoglia natura e del successivo sanguinamento, il normale coagulo di sangue inizia il meccanismo che porterà alla guarigione del tessuto con formazione di fibrina e aggregazione piastrinica. Il coagulo è perciò il primo momento del processo di guarigione delle ferite. Il coagulo che si forma nelle condizioni abituali, e formato per il 95% da globuli rossi, 4% da piastrine e 1% da globuli bianchi. Quando invece viene ottenuto con una procedura specifica del PRP, il coagulo sarà formato per il 95% da piastrine, 4% da globuli rossi e 1% da globuli bianchi. Trattandosi di una fonte concentrata di piastrine autologhe, il PRP contiene piccoli frammenti cellulari ricchi di granuli che elaborano, immagazzinano e, una volta attivati, rilasciano (con inizio già dopo i primi dieci minuti per completarsi entro un’ora dal trauma), un complesso cocktail di fattori di crescita capaci di esercitare un’azione chemiotattica verso macrofagi, monociti e polimorfonucleati e di stimolare la replicazione delle cellule di origine mesenchimale (fibroblasti, osteoblasti e cellule endoteliali), mimando la fase iniziale della risposta infiammatoria, con conseguente attivazione dei processi di angiogenesi e sintesi di collagene. I GF sono variamente implicati nell’omeostasi tissutale cartilaginea e delle strutture articolari in toto e contribuiscono grazie alla loro mutua interazione ad aumentare l’espressione e la proliferazione di cellule del fenotipo condrale, a stimolare la differenziazione di cellule staminali mesenchimali in senso condrogenico, a promuovere la deposizione di matrice e rallentare il catabolismo della stessa e a diminuire l’effetto soppressivo sulla sintesi di proteoglicani da parte dei mediatori infiammatori quali l’IL1. Tutti questi fattori sono contenuti negli alfa granuli piastrinici: il fatto che le piastrine secernano fattori di crescita e numerose altre molecole utili per i processi riparativi è la premessa per il loro utilizzo in clinica, al fine di influenzare la rigenerazione tissutale e accelerare la guarigione. Il razionale biologico dell’impiego del PRP nella patologia articolare degenerativa risiede in un duplice movente: ottenere una concentrazione locale di fattori di crescita capaci di determinare uno stimolo biologico positivo per l’omeostasi cartilaginea e promuovere la formazione di un supporto adesivo (gel piastrinico) che permette di confinare la loro secrezione nel sito prescelto. In aggiunta agli effetti stimolatori del PRP sulle cellule riparative, c’è evidenza che il PRP possa anche avere un effetto inibitorio su alcune citochine pro-infiammatorie che potrebbero essere dannose nella prima fase di guarigione, in particolare attraverso la soppressione dell’IL-1 rilasciata dai macrofagi attivati.rnrnLa duplice azione di stimolo per la riparazione e di minimizzare il danno tissutale potrebbe in sostanza consentire all’applicazione locale del PRP di accelerare i processi di guarigione tissutale.rnrn Il sovraccarico tendineo, ad esempio, è una condizione che si verifica in seguito a sollecitazioni meccaniche ripetute fino a raggiungere uno stato di ridotta compliance biomeccanica che è alla base di lesioni clinicamente rilevabili. Tali sollecitazioni ripetitive inizialmente determinano danni di carattere microscopico che successivamente, in un periodo di tempo dipendente dall’entità del sovraccarico, si fanno macroscopicamente evidenti. I microtraumi agiscono cumulativamente indebolendo le fibre di collagene, alterando l’architettura globale del tendine ed il supporto vascolare. Inoltre, l’affaticamento muscolare o qualsiasi altra condizione di debolezza muscolare minano l’efficienza della struttura muscolo-tendinea nell’assorbire l’energia meccanica, portando ad una minore protezione nei confronti degli infortuni. Il persistere del sovraccarico porta alla comparsa dapprima di tendinosi (degenerazione del tendine prima focale e poi diffusa, inizialmente asintomatica) e successivamente di lacerazioni parcellari fino alla rottura completa del fascio tendineo. I tendini più comunemente affetti da lesioni da sovraccarico sono il tendine rotuleo e quello achilleo.rnrnDa qui la possibilità di utilizzare questa metodica sfruttando il contenuto dei granuli presenti nelle piastrine fonti di “citochine”, “chemochine” e molte altre  , che stimolano la proliferazione, la maturazione cellulare e attivano altre cellule regolando l’omeostasi tissutale ed i processi rigenerativirnrnMETODICA DI PREPARAZIONErnrnLa preparazione del PRP consiste nel prelievo di sangue venoso autologo che viene successivamente sottoposto a duplice centrifugazione e concentrato (fig. 2). La metodica di preparazione consente di ottenere, a circa 4 ore dal prelievo, dalle 4 alle 10 provette di concentrato piastrinico (5 cc ciascuna) in relazione alla quantità di sangue  prelevato. Al termine di tale procedura si eseguono opportuni controlli di qualità ed esami microbiologici su un piccolo campione del PRP ottenuto. Le provette contenenti il concentrato vengono, infine, conservate in idonee celle frigorifere alla temperatura di -30°C.rnrn