L’alluce valgo è una deformità del primo dito del piede caratterizzata dalla deviazione laterale e dalla rotazione in valgo dell’alluce con adduzione e rotazione in varo del primo osso metatarsale.
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Pur presentandosi come patologia isolata, l’alluce valgo è espressione di un disturbo biomeccanico complesso dell’avampiede, con compromissione anatomo-funzionale sia dei tessuti molli sia delle componenti osteoarticolari.
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Vissuto dal paziente più come un disturbo estetico, è in realtà una deformità che se non curata o trattata chirurgicamente con tecnica adeguata, può provocare danni funzionali non solo a tutto il piede, ma può anche alterare il lavoro muscolare statico e dinamico di altri distretti articolari quali ginocchia, anche e rachide. Infatti dal piede, ricchissimo di propriocettori, partono indispensabili informazioni propriocettive ad integrazione superiore le quali hanno una notevole importanza per la corretta organizzazione della postura e del movimento, alterata in caso di blocco anatomico e funzionale anche di una delle innumerevoli articolazioni che lo compongono.
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L’eziopatogenesi dell’alluce valgo è argomento dibattuto tra gli autori. Possiamo schematicamente riconoscere cause estrinseche e cause intrinseche.
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La più influente tra le cause estrinseche è senz’altro la calzatura.
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Sebbene la calzatura rappresenti il fattore estrinseco più importante nella patogenesi dell’alluce valgo, essa non può essere considerata come l’unico elemento determinante, altrimenti non si spiegherebbe perché gran parte della popolazione che indossa scarpe alla moda costrittive all’avampiede non sviluppa la patologia, né si spiegherebbero i casi di alluce valgo giovanile.
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Risultano pertanto rilevanti le cause intrinseche, tra cui ricordiamo l’ereditarietà, il piede piatto, l’ipermobilità della prima articolazione cuneo-metatarsale, la lunghezza del primo metatarsale e le forme di alluce valgo secondario, in cui si riconosce una stresso nesso di causalità con altre patologie del piede o sistemiche.
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La familiarità per alluce valgo è stata verificata da numerosi studi, che hanno evidenziato come l’anamnesi familiare positiva sia del 60-68%, con particolare evidenza per le forme di alluce valgo giovanile.
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La nostra esperienza ci suggerisce che l’iperpronazione del retropiede realizza una condizione biomeccanica che favorisce l’aggravamento dell’alluce valgo più che la vera e propria insorgenza. Infatti non tutti i pazienti con piede piatto giovanile e dell’adulto presentano un alluce valgo associato, probabilmente perché i tessuti capsulari si oppongono all’insorgenza della deformità.
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QUADRO CLINICO
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Il quadro clinico è caratterizzato da tre componenti che intervengono nel modificare la situazione assiale e rotatoria della articolazione metatarso-falangea; abduzione e pronazione dell’alluce, varismo del primo metatarso.
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Il valgismo dell’alluce, considerato fisiologico fino a 5°-10°, può raggiungere i 40°-50°. Nei casi più estremi l’alluce può disporsi trasversalmente sotto il secondo dito.
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Elemento caratteristico è la presenza medialmente di una formazione esostosica a livello paracefalico del primo metatarsale, molto spesso ricoperta da cute discheratosica, spesso associata a borsite reattiva ed ulcerazioni.
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Ipercheratosi si possono riscontrare sotto la testa del secondo metatarso per sovraccarico. Secondariamente può comparire una deformità a carico del secondo dito, che con il tempo può sfociare in una sublussazione dorsale, determinando un’alterazione in griffe o a martello.
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Le manifestazioni dolorose sono localizzate inizialmente in corrispondenza di questa formazione esostosica. Inizialmente il dolore è in rapporto con l’utilizzo di calzature strette, mentre successivamente diviene costante per il sovrapporsi di una borsite reattiva. Con il tempo esso tende ad estendersi, soprattutto in corrispondenza del secondo dito. La deviazione in varo del primo metatarso allarga l’avampiede ed il secondo dito a martello lo rende più alto. Inoltre la deambulazione spesso risulta limitata, precauzionale, con il piede in supinazione. La deformità finisce per rendere difficoltoso il passo e rende impossibile l’impiego di qualsiasi forma di calzatura.
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VALUTAZIONE STRUMENTALE
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Gli esami radiografici risultano essere un prezioso strumento di supporto all’intervento chirurgico ed in più offrono la possibilità di un buon follw-up. Per avere una corretta valutazione radiografica occorre effettuare due proiezioni standard ( AP e LL ) del piede in carico e le proiezioni per i sesamoidi.
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La proiezione in antero-posteriore viene eseguita in carico con raggio centrato allo scafoide ed obliquo di 15° in senso antero-posteriore.
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Per lo studio in proiezione laterale si esegue una proiezione latero-mediale in carico con raggio centrato al mesopiede e bordo mediale del piede accostato alla cassetta radiografica.
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Con le proiezioni standard abbiamo la possibilità di osservare la deformità metatarso-falangea-sesamoidea e la presenza di eventuali alterazioni degenerative-strutturali metatarso-falangea.
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Le proiezioni in carico meglio documentano quello che è l’assetto del piede e, in dorso-plantare, la metria tarsale e metatarsale. I primi metatarsali, che di solito appaiono brevi nella dorso-plantare standard, non appaiono più tali nella dorso-plantare in carico. La proiezione assiale per i sesamoidi ci consente di effettuare una valutazione di sede e di struttura di questi, nonché la cresta intersesamoidea.
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Per le proiezioni assiali si preferisce la proiezione di Walter-Muller, perché la corrispondente proiezione in carico (Rolg-Puerta), pur dando qualche indicazione supplementare, non è eseguibile in qualunque studio radiologico e, pertanto, da tale immagine non sono seducibili dati uniformemente controllati.
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TRATTAMENTO CHIRURGICO
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La scelta del trattamento chirurgico deve tener conto che non tutte le deformità in valgismo dell’alluce sono uguali. Se in passato si tentava di riparare tale deformità con una sola tecnica, oggi si cerca di utilizzare più tecniche a seconda della gravità del valgismo. Nel processo decisionale per la chirurgia dell’alluce valgo bisogna considerare i seguenti punti:
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- il disturbo principale, l’occupazione e gli interessi sportivi del paziente;
- i reperti obiettivi;
- la valutazione radiografica, che deve includere il grado di valgismo dell’alluce, l’angolazione intermetatarsale, l’angolo articolare metatarsale distale, la presenza di un’articolazione congruente o incongruente, il grado di artrosi, il grado di pronazione dell’alluce;
- l’età del paziente;
- lo stato neuro vascolare del piede;
- le aspettative del paziente.
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rnCon più di 150 interventi chirurgici descritti in letteratura per correggere un alluce valgo, nessuno di essi è adeguato per correggere tutte le deformità ‘’a cipolla’’.rn
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Le tecniche chirurgiche possono interessare, a seconda dei parametri che abbiamo precedentemente elencato, la falange prossimale del I dito, la parte distale del I metatarso o la parte prossimale del primo metatarso
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Quindi, l’obiettivo principale della chirurgia dell’alluce valgo è di ottenere un piede il più funzionale compatibile con la deformità.
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Un certo grado di rischio è associato a qualsiasi tipo di intervento chirurgico e le complicanze possono avvenire a prescindere dalle precauzioni prese.
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Nella Clinica Ortopedica e Traumatologica del Policlinico di Bari, è stata proposta la resezione prossimale del I metatarsale a correzione triplanare, che consente un migliore recupero anatomico e funzionale, o la tecnica con utilizzo del sistema Endolog.
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L’anestesia utilizzata per questi tipi di interventi è di tipo periferico, sia blocchi nervosi selettivi che anestesia spinale.
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La medicazione viene eseguita lasciando una spugnetta sterile tra il primo ed il secondo dito in modo da sostenere la correzione.
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Subito dopo il trattamento chirurgico, il paziente è stato sottoposto ad Rx di controllo per documentare le valida esecuzione dell’osteotomia ed il corretto posizionamento del filo di Kirschner. Ai pazienti viene consigliata una profilassi antibiotica ed antitromboembolica.
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Il giorno dopo l’intervento chirurgico si invita il paziente a camminare, utilizzando una calzatura a suola rigida (Talus) ed a caricare sul piede operato al fine di favorire la formazione del callo osseo.
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Ogni 4-5 giorni si esegue la medicazione della ferita chirurgica; in 14 giornata, in ambulatorio, si rimuovono i punti di sutura; in 45-50 giornata si provvede alla rimozione del filo di Kirschner in regime di Day-Surgery.
